Endodontic Treatment of Dens Invaginatus. Report of Two Superior lateral Incisors Endodontic Treatments. (Endodontic Treatment of Dens in Dens)

Autores:

Antônio Henrique BRAITT.
Professor do Curso de Aperfeiçoamento em Endodontia do IFAP – Instituto de Formação e Aperfeiçoamento Profissional em Odontologia, Feira de Santana, BA.
Mestre em Endodontia. Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic – Campinas, SP

Gladyvam Rabêlo BRAITT.
Cirurgiã Dentista. Monitora do Curso de Aperfeiçoamento em Endodontia. IFAP - Instituto de Formação e Aperfeiçoamento Profissional em Odontologia. Feira de Santana - BA.

Genilson Ferreira dos SANTOS.
Pós graduado do Curso de Aperfeiçoamento em Endodontia do IFAP – Instituto de Formação e Aperfeiçoamento Profissional em Odontologia, Feira de Santana, BA.

Jonatham Leonardo SANTOS.
Pós graduado do Curso de Aperfeiçoamento em Endodontia do IFAP – Instituto de Formação e Aperfeiçoamento Profissional em Odontologia, Feira de Santana, BA.

Carlos Eduardo da Silveira BUENO
Doutor em Endodontia
Coordenador do Curso de Mestrado em Endodontia do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic – Campinas, SP


Resumo

O dente invaginado, ou dens invaginatus, também chamado de dens in dens, possui aspectos morfológicos, radiográficos e microscópicos que indicam a invaginação do epitélio interno do órgão do esmalte, antes da mineralização da estrutura dentária em direção ao ápice radicular (Vidal et al.,27). A protrusão do esmalte e a imagem radiográfica radiopaca sugerem a presença de um dente dentro do outro, conforme a denominação proposta por Ploucquet em 1794 (Luberti,14). O objetivo deste foi mostrar o tratamento endodôntico de dois dentes invaginados, incisivos laterais superiores, com complexas anatomias internas e possuidores de lesões periodontais apicais.
Descritores: Dente invaginatos; Dens-in-dente; Morfologia interna dental; Terapêutica endodôntica.


Abstract.

The Dens Invaginatus or Dens in Dens, have morfologic, radiografic, and microscopic freature what showing a invagination of the internal epithelium of the organ of the enamel, before the dental structure mineralization in direction at the apice (Vidal et al.,27). The enamel protuberance and the radiographic radiopaque image suggest the presence of a tooth into other tooth, according to the denomination purpose to Ploucquet in 1794 (Luberti,14). In this work will showing the endodontic treatments of two dens invaginatus, superior laterals incisors, with complex endodontics anatomies and and with periodontal apical lesions.
Keywords: Dens in Dens. Internal Dental Anatomy, Endodontic Therapeutics
Introdução
O Dente invaginado, observado pela primeira vez em 1856 (De Smit & Demaut,4), é uma invaginação da superfície da coroa ou da raiz que é limitada pelo esmalte, sendo reconhecidas duas formas de dente invaginado: a coronária e a radicular, que pode apresentar-se bastante extensa (Neville,16), e assemelhar-se radiograficamente a um dente dentro do outro, daí o termo dens in dente proposto por Ploucquet em 1794 (Luberti,14).
Também é citado na literatura com as denominações de dens invaginatus, dens in dente e odontoma dilatado entre outros, em decorrência de diferentes opiniões no que se refere à sua etiologia (Pécora et al.,19).
O dente invaginado coronário é visto mais freqüentemente, sendo que sua prevalência referida varia de 0,04% a 10% de todos os pacientes (Ohlers,17; Poyton & Morgan,20; Hovland & Block,11; Luberti,14). Em ordem de freqüência decrescente, os dentes afetados quase sempre incluem os incisivos laterais superiores, incisivos centrais superiores, dentes supranumerários superiores, caninos inferiores, terceiros molares superiores e primeiros pré-molares inferiores e sua predominância é notada nas arcadas superiores (Santa Cecília et al.,21).
A imagem radiográfica de um dente invaginado tem a característica de uma invaginação em forma de pêra, em nível do esmalte e da dentina, com uma constricção estreita na abertura da superfície do dente aproximando-se bastante da cavidade pulpar, em profundidade. Mostra a presença de uma imagem radiopaca na coroa, que pode passar o limite amelocementário. Formas mais complexas podem mostrar grandes alterações na estrutura anatômicas dos dentes, principalmente nas raízes e no sistema de canais radiculares (Stafne & Gibilisco 23).
Oehlers 17, classificou os dentes invaginados segundo a profundidade de invaginação, comunicação com o ligamento periodontal e tecidos periapicais, em três tipos:

Tipo I - a invaginação do esmalte está circunscrita à área da coroa dental em direção ao canal radicular, não se estendendo além da junção esmalte – cemento. As invaginações do tipo I por serem pequenas , situando-se na coroa dental, são mais simples e fáceis de serem tratadas.

Tipo II- a invaginação do esmalte estende-se até o terço médio da raiz, em direção ao canal radicular e estendendo-se além da junção esmalte – cemento em diferentes níveis. Neste tipo de invaginação em que ocorre menor ou maior invasão em direção ao canal radicular, podemos deparar com situações mais simples ou extremamente complexas, pois poderão ocorrer grandes deformações na raiz dental. Assim sendo, cada caso deve ser avaliado em função das suas características morfológicas.
Autores tais como Weine28 e Leonardo et al.12 sugerem como tratamento a cirurgia paraendodôntica seguida de obturação retrógrada dada as dificuldades deste tipo de tratamento endodôntico, pois dependendo do tipo da profundidade e da localização da invaginação, o preparo químico-mecânico e a obturação serão dificultados (Cole et al.3), (Lindner & Messer,13, (Holtzmam & Lezion,9), (Hosey e Bedi,10), (Beltes,1), (De Souza & Bramante,5), (Fröner et al.8).
Casos de tratamento endodôntico deste tipo tratados pelos métodos tradicionais foram relatados por Maisto15, Tagger 24, Cole et al. 3, Eldeeb 6, Pécora et al.18, 19, Vajrabhaya25, e Vansan et al.26, assim como técnicas especiais capazes de induzir uma apicificação no tipo II foram descritas por Fergunson et al 7 e Schindler & Walker 22.

Tipo III – estende-se através da raiz e perfura a área apical ou lateral radicular, sem que haja qualquer comunicação com a polpa. Neste último tipo, o esmalte que delimita a invaginação é freqüentemente reposto pelo cemento próximo à perfuração radicular. A perfuração leva a uma comunicação direta da cavidade oral com o tecido intra-ósseo perirradicular e sempre produz lesões inflamatórias mesmo em presença de polpa vital (Neville et al.16). A invaginação estende-se através da raiz em forma de fenda e abre-se na região apical ou lateral sem comunicação com a polpa, constituindo uma fenda gengivo – palatina. Neste tipo de anomalia, a fenda gengivo – palatina é uma anomalia dental de difícil diagnóstico clinico radiográfico. Geralmente é confundida com uma lesão apical de origem endodôntica, sendo recomendado tratamento endodôntico ou periodontal. É descrita na literatura como conseqüência de defeito na formação do alvéolo periodontal, se iniciando na altura do cíngulo e estendendo-se pela superfície radicular longitudinal em comprimentos variados. Pode ocorrer nos incisivos centrais e laterais superiores e casos mais graves podem apresentar-se com comunicação da fenda com os canais radiculares (Santa Cecília et al.21). Este tipo oferece dificuldade ao tratamento endodôntico (Costa et al.2) relatam um caso em um segundo molar superior.


Caso Clínico 1.

O paciente J. L. O., 20 anos, gênero masculino apresentou-se à Clínica, relatando dor no elemento dental 12 à percussão vertical e à palpação gengival. Ao exame clínico, notou-se a unidade citada com característica anatômica diferenciada. Apesar da coroa hígida e a face vestibular normal, notou-se que na face palatina, a área do cíngulo apresentava-se bastante desenvolvida, com uma profunda depressão.
Na radiografia periapical verificou-se que existia um aspecto sugestivo de dente invaginado, tipo II, segundo a classificação de Oehlers 17 de 1957, (Figura 1.1).
Foi medido o comprimento de trabalho provisório na imagem radiográfica de diagnóstico, encontrando-se 21 mm. Foi feita a abertura técnica, o esvaziamento da câmara pulpar com hipoclorito de sódio a 5.25% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Bahia, Brasil), exploração da câmara pulpar, quando se encontrou duas entradas de canais radiculares. Foi realizado o cateterismo dos canais até o terço médio, com um instrumento manual tipo K, número 15 (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça), até o comprimento de 16 mm, quando, então, os mesmos foram ampliados com brocas de Gates – Glidden (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça), números 02, 03 e 04, fazendo um recuo progressivo de 02 mm entre cada broca. Novamente, foi inserido, em cada canal, um instrumento manual tipo K, número 15 (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça) até o comprimento de trabalho provisório, fazendo-se então a radiografia de odontometria, achando-se o comprimento de trabalho com 20 mm. Com o motor elétrico Endo-Mate 2, (NSK Nakanishi, Tochigi-Ken, Japão), utilizando-se sua ponta oscilatória, instrumentou-se os canais, em toda sua extensão, até o instrumento tipo K número 25 (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça). Substituiu-se a ponta oscilatória do Endo-Mate 2, por sua ponta rotatória e, utilizando-se instrumentos Profile .04, modelou-se os canais com os números 15, 20 e 25 (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça), com a velocidade constante de 300 RPM. Todos estes passos foram intercalados com irrigação abundante com hipoclorito de sódio a 5,25% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Bahia, Brasil). Com a finalidade de remover a “smear layer”, fez-se uma cavitação ultrasônica, por 1 minuto, em cada canal, utilizando-se um instrumento manual tipo K, número 15 (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça), adaptado ao aparelho Enac OE 5, (Osada Eletric Company Ltda, Tokyo, Japão), irrigando com EDTA a 17%, tamponado ao pH 7.0 (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Bahia, Brasil). Findo o cateterismo, fez-se uma irrigação com hipoclorito de sódio a 5,25% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Bahia, Brasil), uma última irrigação, utilizando-se álcool isopropílico a 90% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Bahia, Brasil), para ajudar na secagem do sistema de canais a qual foi completada com cones de papel absorventes ML (Endo Points Indústria e Comércio Ltda, Amazonas, Brasil) e os canais foram obturados utilizando-se cones de guta percha ML Microtipped, (Endo Points Indústria e Comércio Ltda, Amazonas, Brasil), cortados as pontas com uma régua calibradora (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça). Utilizou-se o cimento AH Plus (Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Alemanha) e fez a termo plastificação da guta percha utilizando-se o condensador de guta percha (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça) (Figura 1.2).


Caso Clínico 2.

O paciente C. S. S., 18 anos, gênero masculino, apresentou-se à Clínica, para retratamento endodôntico do elemento dental 12, com uma sugestão de rarefação óssea periapical de grande proporção, a qual comprometia toda a meia arcada superior direita e que necessitaria ser removida. Preventivamente todos os dentes, desde o 17 até o 12 tinham sido tratadas endodonticamente, porém como o 12 apresentava o aspecto de um dente invaginado tipo III, segundo a classificação de Oehlers 17, o resultado do tratamento endodôntico não ficou satisfatório.
Ao exame clínico, o elemento dental apresentava-se hígida, diferenciando-se das demais por possuir uma cor mais escura. Por vestibular apresentava-se anatomicamente normal. Por palatina apresentava-se com o cíngulo mais acentuado que o cíngulo da unidade 22. Existia um edema volumoso que se iniciava em nível do dente 12 indo em direção posterior por toda a mucosa gengival.
A radiografia oclusal apresentava uma extensa zona radiolúcida (Figura 2.1) e a tomografia computadorizada (Figura 2.2), sugeria que a lesão já comprometia o seio maxilar. A radiografia periapical (Figura 2.3 mostrava um dente com raízes múltiplas e dois canais parcialmente obturados.
Foi feita a medida do comprimento de trabalho provisório através da radiografia periapical. Feito o isolamento, a anti-sepsia do campo e a abertura coronária. A câmara pulpar foi irrigada com hipoclorito de sódio a 5,25% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Bahia, Brasil). Após secagem com chumaços de algodão estéril, foram colocadas algumas gotas de eucaliptol (SS White Artigos Dentários Ltda, Rio Grande do Sul, Brasil) na câmara pulpar e com um instrumento manual tipo K, número 15 (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça), foi-se rompendo a obturação de guta percha e explorando os canais radiculares. Vencida a resistência da guta percha foram sendo explorados os canais, com instrumentos K números 10, 15 e 20 (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça), alternando com bastante irrigação com hipoclorito de sódio a 5, 25% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Bahia, Brasil), até o comprimento de trabalho provisório. Encontrou-se três canais.
Posteriormente, obtido o comprimento de trabalho definitivo, através da radiografia de odontometria, fez-se um alargamento dos terços médio e cervical com brocas de Gattes-Glidden números 2, 3 e 4 (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça), em recuo progressivo de 2 mm entre as brocas e com irrigação abundante com NaOCl a 5,25% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Bahia, Brasil). Tomou-se então instrumentos Profiles .04, números 20, 25 e 30 (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça) e se fez a modelagem dos canais radiculares, sempre intercalando com bastante NaOCl a 5,2% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Bahia, Brasil). Após a limpeza e modelagem os canais foram submetidos a um processo de cavitação, utilizando-se um instrumento manual tipo K, número 15 (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça), adaptado ao aparelho de ultra-som Enac OE5, (Osada Eletric Company Ltda, Tokyo, Japão), irrigando com EDTA a 17%, tamponado ao pH 7.0 (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Bahia, Brasil), para remoção do material contido entre os intercanais. Foi feita uma última irrigação com NaOCl a 5,25% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Bahia, Brasil) e uma outra com álcool isopropílico a 90% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Bahia, Brasil) para ajudar na secagem do sistema de canais a qual foi completada com cones de papel absorventes ML (Endo Points Indústria e Comércio Ltda, Amazonas, Brasil) e os canais foram obturados utilizando-se cones de guta percha ML Microtipped, (Endo Points Indústria e Comércio Ltda, Amazonas, Brasil) (Figura 2.4), cortados as pontas com uma régua calibradora (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça). Utilizou-se o cimento AH Plus (Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Alemanha) e se fez a termo plastificação da guta percha utilizando-se o condensador (Maillefer Corp. Ballagues, Suíça).


Conclusão

Os dentes invaginados, dens invaginatus ou dens in dente são defeitos de formação dos dentes que podem ocorrer mais freqüentemente nos incisivos laterais superiores com anomalia anatomicamente variada, nem sempre detectada clinica e radiograficamente, levando às vezes ao insucesso do tratamento. O diagnóstico precoce pode ocorrer durante o exame clínico de rotina, quando a coroa apresenta alteração de forma, especialmente na face palatina, na região do cíngulo.
Desta forma dens invaginatus ou dens in dente constitui um desafio para o tratamento endodôntico, uma vez que esta anomalia aponta para um complicado sistema de canais radiculares. Porém quando bem sucedido o tratamento endodôntico restabelece a condição de saúde, função e estética das unidades afetadas. Utilizando-se novas técnicas de limpeza e modelagem assim como de obturação do sistema de canais radiculares, melhores resultados têm-se conseguido no tratamento endodôntico destas anomalias.

Colaboradores
G.R. BRAITT, G.F. SANTOS e J.L. SANTOS participaram da elaboração da revisão da literatura. A.H. BRAITT participou da elaboração da revisão da literatura e execução dos casos clínicos. C.E.S. BUENO coordenou a revisão da literatura e elaboração do trabalho